Додаток 1
до Порядку розгляду звернень щодо продовження терміну перебування в Україні іноземців та осіб без громадянства |
Лицьовий бік
ЗАЯВА
приймаючої сторони - фізичної особи про продовження терміну перебування в Україні іноземцю чи особі без громадянства*Відомості про приймаючу сторону |
Службові відмітки
Дата подачі заяви:
Номер заяви: |
Прізвище
|
Ім'я, по батькові
|
Дата народження |
Громадянство |
Місце проживання
|
Поштова адреса |
Контактний телефон | Відомості про іноземця чи особу без громадянства |
Прізвище |
|
Ім'я, по батькові (за наявності) |
Дата народження |
Громадянство |
Паспортний документ
|
Дата в'їзду в Україну |
N, тип візи |
Термін дії візи |
Обґрунтовані підстави для подальшого перебування іноземця чи особи без громадянства на території України
|
Термін, на який необхідно продовжити перебування в Україні: до |
Поштова адреса житла, що надається іноземцю чи особі без громадянства для подальшого перебування
|
Власник житла чи уповноважена ним особа
(зазначити дані)
згоден на перебування іноземця чи особи без громадянства за вказаною адресою до "___" ____________ 20__ року, що підтверджено:
особистим підписом
заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку
(необхідне виділити) |
Підпис власника житла |
Співвласники житла чи уповноважена ними особа
(зазначити дані)
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
згодні на перебування іноземця чи особи без громадянства за вказаною адресою до "___" ____________ 20__ року, що підтверджено:
особистим підписом
заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку
(необхідне виділити) |
Підписи співвласників житла
1. __________________
2. __________________
3. __________________
4. __________________
5. __________________ |
Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов'язаних з перебуванням та виїздом іноземця чи особи без громадянства.
Я зобов'язуюся письмово повідомити про виїзд іноземця чи особи без громадянства або зміну ним місця проживання протягом 10 днів з дати виїзду чи переїзду.
Мені відомо, що за порушення порядку надання житла, реєстрації іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтями 205, 206 Кодексу України про адміністративні правопорушення.
Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в продовженні терміну перебування в Україні іноземцю чи особі без громадянства |
Дата |
Підпис
|
|
|
|
|
|
|
|
____________ * Заповнюється українською мовою.
(Наказ|Порядок, МВС, від 23.08.2011, № 601 "Про затвердження Порядку розгляду звернень щодо продовження терміну перебування в Україні іноземців та осіб без громадянства") |
|